मधुमेह के साथ जीना-एक सवेर्क्षण
Australian Community Centre for Diabetes
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िसफर् मधुमेह से पीिड़त लोग ही यह सवेर्क्षण करें।
यह ूिबया आपको घर में और समाज में मधुमेह पर उपाय करने में मदद करगी।
Developed by The Australian Community Centre for Diabetes (ACCD)
Ph: +61 3 9918 2403 accd@vu.edu.au http://www.vu.edu.au/accd
OFFICE USE ONLY
भाग ए- आपका पहला रोगिनदान
1. आपको मधुमेह का िनदान िकस साल में हुआ ? ………………………………………
2. आप िनदान करने के िलए पिरक्षण करने क्यों गए? हमें यहाँ कुछ शब्दोमें बतायें।
३. जब आपको सबसे पहले मधुमेह का िनदान हुआ, तब आपको क्या सुझाव/उपाय िदया गया?
कृपया िनचे एक या ज्यादा िटक करें।
कुछ नहीं इन्सुिलन टैबलेट या मधुमेह की
अन्य दवाइयां
वजन पर
राय
आहार पर
राय
व्यायाम
पर राय
अन्य
कृपया आपको सबसे पहले िदए गए राय/दवाइयां या उपचार पर िटपण्णी िलखें।
4. िनदान के इस ःतर पर आप यह राय/उपचार कैसे मूल्यांिकत करेंगें?
कृपया िनचे रेशा पर िनशान करें।
बहूत बुरा बहूत अच्छा
आपको इस बार िकये िनदान पर िदए हुए राय/दवाइयां और उपचार पर कृपया िटपण्णी िलखें।
5. िनदान होने के बाद पहले ३ हफ्ते क्या आप मधुमेह का मतलब समझ पाएँ?
कृपया िनचे रेशा पर िनशान करें।
िबलकुल नहीं पूरी तरह से
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मधुमेह के साथ जीना-एक सवेर्क्षण
िसफर् मधुमेह से पीिड़त लोग ही यह सवेर्क्षण करें।
यह ूिबया आपको घर में और समाज में मधुमेह पर उपाय करने में मदद करगी।
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आपको मधुमेह का िनदान होने के बाद पहले ३ महीनों में आप मधुमेह के बारें में जो समझ पाएँ वह
िनचे िलखे।
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भाग बी - आपने भेंट दीयी हुई आरोग्य सेवाएँ
मधुमेह से पीिड़त लोग हमेशा बहूत से डॉक्टरों के पास जाते है। िपछले २ सालों में आपके मधुमेह से
सम्बंिधत भेट िदए हुए डॉक्टरों के बारें में और उन हर एक के साथ िबताए गए समय के बारे मेंसोिचयें।
अगर आप इस भाग में िदए हुए िकसी भी एक डॉक्टर से नहीं िमलें है, तोह िदए हुए िचऽोंके िनचे पहली
लाइन में 0 (शून्य) िलखें। अगर आप इसके बारें में अिनिश्चत है, तोह िनचे हर एक िचऽ के अंत में िदए हुए
बॉक्स में िटक करें।
डॉक्टर (जेनरल
ूैिक्टशनर) अःपताल
6a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 7a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
6b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 7b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
6c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 7c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
6d. मुझे पता नहीं। 7d. मुझे पता नहीं।
पिरचािरका मधुमेह के िशक्षक
8a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 9a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
8b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 9b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
8c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 9c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
8d. मुझे पता नहीं। 9d. मुझे पता नहीं।
पोड़ीयािऽःत आिप्टशन या आँख का
डॉक्टर
10a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 11a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
10b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 11b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
10c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 11c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
10d. मुझे पता नहीं। 11d. मुझे पता नहीं।
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Continue answering the questions on this page in the same manner as for the previous page. That
is, think about who you have seen about your diabetes in the past 2 years, and how often you haves
spent with each. Answer the questions under each picture.
केिमःट/औषध िवज्ञान ओकूपेशनल थेरािपःट
12a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 13a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
12b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 13b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
12c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 13c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
12d. मुझे पता नहीं। 13d. मुझे पता नहीं।
मनोवैज्ञािनक, सलाहकार
या मनोरोग िचिकत्सक
व्यायाम
िचिकत्सक/ूिशक्षक
14a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 15a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
14b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 15b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
14c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 15c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
14d. मुझे पता नहीं। 15d. मुझे पता नहीं।
वैकिल्पक िचिकत्सा :
(एक्युपंचर, हबर्िलःट) आहार िवशेषज्ञ
16a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 17a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
16b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 17b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
16c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 17c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
16d. मुझे पता नहीं। 17d. मुझे पता नहीं।
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भाग सी: मधुमेह पर उपचार
18. अब जब आपको मधुमेह है तोह आप अपनी दवाई खुद लेने की क्षमता को कैसे मूल्यांिकत करग ?
कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
बहुत बुरी बहुत अछी
19. िफलहाल आप कौनसी दवाईयां ले रहे है? दवाई का नाम िलख, िदन म िकतने बार और िकतनी मातर्ा
(उदा. एक वत म िकतनी गोिलयां)। अगर आप अपने दवाई या मातर्ा के बार म नह जानते तोह िलख
के "मुझे पता नह..."।
आप दावाईयां नह ले रहे है तोह कृपया यह भाग न भरे।
पता नह म कौनसी दवाई लेता हूँ पर म वह लेता हूँ।
मुझे पता नह मुझे कौनसी दवाई लेनी चािहए, पर म दवाई लेता हूँ।
दवाई का नाम हर िदन िकतनी बार इसे माऽा
इन्शुिलन
मेटफॉरमीन
ग्लीटाझोनस
20. अगर दवाई ले रहें है तोह, दवाईयों के मूल्य के बारे में बताएं। (साधनों का मूल्य न बताएं।)
मेरी दवाइयां मुफ्त है कारन
दवाईयों के िलए मुझे आिथर्क
सहाय्यता िमलती है
और उनका मूल्य है $ ................. हर साल
में दवाईयों का पूरा खचार् उठता हूँ और उनका मूल्य है$ ................. हर साल
दवाईयों के मूल्य के बारे में िटपण्णी करें:
21. आप अपनी शारीिरक कसरत करने की क्षमता को कैसे मूल्यांिकत करग?
कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
बहुत बुरी बहुत अछी
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22. आपकी खाने की आदत को आप कैसे मूल्यांिकत करगे?
कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
बहुत बुरी बहुत अछी
भाग डी: जाँच
23. आप अपने रक्त-ग्लूकोज की माऽा का िकतनी बार पिरक्षण करते है ? कृपया िटक करें।
कभी नहीं अगर कभी नहीं तोह, सवाल १०
साल में एक बार हफ्ते में एक बार
हर ३ महीने बाद िदन में एक बार
महीने एक बार िदन दो से ज्यादा बार
24. आपको अपनी खुदकी खून में ग्लूकोज की माऽ क्यों नहीं जांचनी चािहए ? अगर आपने इससे
पहले सवाल का जवाब 'कभी नहीं' यह िदया है तोह इस सवाल का जवाब दे आप एक से
ज्यादा बॉक्स िटक कर सकते है।
में आंतिरक भावना से जान सकता हूँ पिरक्षण का साधन बहोत महंगा है
मेरे खून में ग्लूकोज की माऽा िःथर होती है मुझे पिरक्षण का साधन इःतेमाल करने नहीं आता
मुझे पिरक्षण का साधन अच्छा नहीं लगता मुझे पिरक्षण का साधन इःतेमाल करने में मदद लगती है
में मेरे वैकिल्पक िचिकःतक से मेरी सेहत का पिरक्षण करवा लेता हूँ
25. क्या आपको कभी खून में ग्लूकोज की माऽा कैसे जांचते है यह िसखाया गया है ? िकसी एक बॉक्स
में िटक करें ।
नहीं अिनिश्चत/याद नहीं। हाँ, लेिकन कैसे यह
याद नहीं।
हाँ, पर मुझे लगता नहीं के
में अिछ तरह से कर
पाउँगा
हाँ, मुझे िवश्वास है में
कर सकता हूँ
26. आप आपके खून म ग्लूकोज की मातर्ा जांचने के िलए हमेशा कौनसा तरीका अपनाते है? िकसी एक बॉक्स म
िटक कर ।
खून या मूऽ का पिरक्षण, िसफर् िचिकत्सक के कायार्लय में
खून ग्लूकोज पट्टी से घर में मापता हूँ
मूऽ ग्लूकोज पट्टी से घर में मापता हूँ
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27. आप िकतनी बार आपके पिरक्षण के नतीजे संभल के रखते है? कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
कभी नह हमेशा
आप पिरक्षण के नतीजे िकतनी बार संभलकर रखते है उस िवषय पर िटपण्णी करें।
28. आम तौर पे िदन में आपके खून में ग्लूकोज की माऽा क्या होती है ? नीचे िदयी गयी रेषा पर दो जगह
िनशान करें। पहला िनशान कम से कम माऽा दशार्येगा और दूसरा अिधकतम माऽा दशार्येगा।
३ ४ ५ ६ ७ ८ ९ १० ११ १२ १३ १४
29. कृपया आपके पिरक्षण के उपकरण के ऊपर िटपण्णी िलखे। (उदाहरण, ग्लूकोज मीटर,
िफगर िपर्ट परीक्षण, मूतर् परीक्षण)
मेरा उपकरण िवनामूल्य है
मेरे उपकरण का मूल्य कम िकया कारण
ै
और हर साल उसकी कीमत $ ................ है
मै उपकरण की पूरी कीमत
ँ
और हर साल उसकी कीमत $ ................. है
आपके उपकार की कीमत के बार म िटपण्णी िलख:
30. आपके पैर, पैर की उंगिलयाँ और नाख़ून के आरोग्य को िनचे मूल्यांिकत करें। िनचे रेषा पर
िनशान करें।
बहूत ख़राब
अवःथा
बहूत अच्छी अवःथा
३१. आप आपके पैर और पैर की उंगिलयाँ, खरोच, घाँव और नाख़ून की देखरेख के िलए िकतनी बार जांचते
है?
कभी नह हफ्ते म एक बार
साल म एक बार िदन म एक बार
३ महीने िदन म दो या ज्यादा बार
महीनेम एक बार
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मधुमेह के साथ जीना-एक सवेर्क्षण
Reference: Centre for Chronic Disease Prevention and Health Advancement (2005) AusDiab: The Australian Diabetes Obesity
and Lifestyle Study: Diabetes Knowledge Questionnaire.
www.health.nsw.gov.au/resources/publichealth/surveys/au_diab_obes.pdf
31. आपकी आँखों का आरोग्य मूल्यांिकत करें। िनचे रेषा पर िनशान करें
बहूत बुरी अवःथा बहूत अच्छी अवःथा
32. क्या आप नॅशनल डायबेटीस सिवर्स ःकीम (NDSS) में रिजःशीकृत है? कोई एक बॉक्स
िटक करें ।
हाँ
ना, मुझे एन डी एस एस के बारें में नही पता
ना, मुझे एन डी एस एस में रिजःशीकृत होने की
कृपया एन डी एस एस के बारे में िटप्पणी िलखें :
यह ूश्नावली पूरीं करने के िलए धन्यवाद ।
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1. आपको मधुमेह का िनदान िकस साल में हुआ ? ………………………………………
2. आप िनदान करने के िलए पिरक्षण करने क्यों गए? हमें यहाँ कुछ शब्दोमें बतायें।
३. जब आपको सबसे पहले मधुमेह का िनदान हुआ, तब आपको क्या सुझाव/उपाय िदया गया?
कृपया िनचे एक या ज्यादा िटक करें।
कुछ नहीं इन्सुिलन टैबलेट या मधुमेह की
अन्य दवाइयां
वजन पर
राय
आहार पर
राय
व्यायाम
पर राय
अन्य
कृपया आपको सबसे पहले िदए गए राय/दवाइयां या उपचार पर िटपण्णी िलखें।
4. िनदान के इस ःतर पर आप यह राय/उपचार कैसे मूल्यांिकत करेंगें?
कृपया िनचे रेशा पर िनशान करें।
बहूत बुरा बहूत अच्छा
आपको इस बार िकये िनदान पर िदए हुए राय/दवाइयां और उपचार पर कृपया िटपण्णी िलखें।
5. िनदान होने के बाद पहले ३ हफ्ते क्या आप मधुमेह का मतलब समझ पाएँ?
कृपया िनचे रेशा पर िनशान करें।
िबलकुल नहीं पूरी तरह से
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यह ूिबया आपको घर में और समाज में मधुमेह पर उपाय करने में मदद करगी।
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आपको मधुमेह का िनदान होने के बाद पहले ३ महीनों में आप मधुमेह के बारें में जो समझ पाएँ वह
िनचे िलखे।
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भाग बी - आपने भेंट दीयी हुई आरोग्य सेवाएँ
मधुमेह से पीिड़त लोग हमेशा बहूत से डॉक्टरों के पास जाते है। िपछले २ सालों में आपके मधुमेह से
सम्बंिधत भेट िदए हुए डॉक्टरों के बारें में और उन हर एक के साथ िबताए गए समय के बारे मेंसोिचयें।
अगर आप इस भाग में िदए हुए िकसी भी एक डॉक्टर से नहीं िमलें है, तोह िदए हुए िचऽोंके िनचे पहली
लाइन में 0 (शून्य) िलखें। अगर आप इसके बारें में अिनिश्चत है, तोह िनचे हर एक िचऽ के अंत में िदए हुए
बॉक्स में िटक करें।
डॉक्टर (जेनरल
ूैिक्टशनर) अःपताल
6a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 7a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
6b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 7b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
6c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 7c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
6d. मुझे पता नहीं। 7d. मुझे पता नहीं।
पिरचािरका मधुमेह के िशक्षक
8a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 9a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
8b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 9b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
8c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 9c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
8d. मुझे पता नहीं। 9d. मुझे पता नहीं।
पोड़ीयािऽःत आिप्टशन या आँख का
डॉक्टर
10a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 11a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
10b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 11b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
10c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 11c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
10d. मुझे पता नहीं। 11d. मुझे पता नहीं।
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Ph: +61 3 9918 2403 accd@vu.edu.au http://www.vu.edu.au/accd
Continue answering the questions on this page in the same manner as for the previous page. That
is, think about who you have seen about your diabetes in the past 2 years, and how often you haves
spent with each. Answer the questions under each picture.
केिमःट/औषध िवज्ञान ओकूपेशनल थेरािपःट
12a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 13a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
12b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 13b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
12c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 13c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
12d. मुझे पता नहीं। 13d. मुझे पता नहीं।
मनोवैज्ञािनक, सलाहकार
या मनोरोग िचिकत्सक
व्यायाम
िचिकत्सक/ूिशक्षक
14a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 15a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
14b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 15b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
14c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 15c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
14d. मुझे पता नहीं। 15d. मुझे पता नहीं।
वैकिल्पक िचिकत्सा :
(एक्युपंचर, हबर्िलःट) आहार िवशेषज्ञ
16a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है। 17a. मैंने इन्हें िपछले २ सालों में ……. बार भेंट िदयी है।
16b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें। 17b. मैंने हर बार ूतीक्षालय में ....... िमनट िबतायें।
16c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए। 17c. मैंने खुद उनके साथ ....... िमनट िबताए।
16d. मुझे पता नहीं। 17d. मुझे पता नहीं।
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भाग सी: मधुमेह पर उपचार
18. अब जब आपको मधुमेह है तोह आप अपनी दवाई खुद लेने की क्षमता को कैसे मूल्यांिकत करग ?
कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
बहुत बुरी बहुत अछी
19. िफलहाल आप कौनसी दवाईयां ले रहे है? दवाई का नाम िलख, िदन म िकतने बार और िकतनी मातर्ा
(उदा. एक वत म िकतनी गोिलयां)। अगर आप अपने दवाई या मातर्ा के बार म नह जानते तोह िलख
के "मुझे पता नह..."।
आप दावाईयां नह ले रहे है तोह कृपया यह भाग न भरे।
पता नह म कौनसी दवाई लेता हूँ पर म वह लेता हूँ।
मुझे पता नह मुझे कौनसी दवाई लेनी चािहए, पर म दवाई लेता हूँ।
दवाई का नाम हर िदन िकतनी बार इसे माऽा
इन्शुिलन
मेटफॉरमीन
ग्लीटाझोनस
20. अगर दवाई ले रहें है तोह, दवाईयों के मूल्य के बारे में बताएं। (साधनों का मूल्य न बताएं।)
मेरी दवाइयां मुफ्त है कारन
दवाईयों के िलए मुझे आिथर्क
सहाय्यता िमलती है
और उनका मूल्य है $ ................. हर साल
में दवाईयों का पूरा खचार् उठता हूँ और उनका मूल्य है$ ................. हर साल
दवाईयों के मूल्य के बारे में िटपण्णी करें:
21. आप अपनी शारीिरक कसरत करने की क्षमता को कैसे मूल्यांिकत करग?
कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
बहुत बुरी बहुत अछी
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22. आपकी खाने की आदत को आप कैसे मूल्यांिकत करगे?
कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
बहुत बुरी बहुत अछी
भाग डी: जाँच
23. आप अपने रक्त-ग्लूकोज की माऽा का िकतनी बार पिरक्षण करते है ? कृपया िटक करें।
कभी नहीं अगर कभी नहीं तोह, सवाल १०
साल में एक बार हफ्ते में एक बार
हर ३ महीने बाद िदन में एक बार
महीने एक बार िदन दो से ज्यादा बार
24. आपको अपनी खुदकी खून में ग्लूकोज की माऽ क्यों नहीं जांचनी चािहए ? अगर आपने इससे
पहले सवाल का जवाब 'कभी नहीं' यह िदया है तोह इस सवाल का जवाब दे आप एक से
ज्यादा बॉक्स िटक कर सकते है।
में आंतिरक भावना से जान सकता हूँ पिरक्षण का साधन बहोत महंगा है
मेरे खून में ग्लूकोज की माऽा िःथर होती है मुझे पिरक्षण का साधन इःतेमाल करने नहीं आता
मुझे पिरक्षण का साधन अच्छा नहीं लगता मुझे पिरक्षण का साधन इःतेमाल करने में मदद लगती है
में मेरे वैकिल्पक िचिकःतक से मेरी सेहत का पिरक्षण करवा लेता हूँ
25. क्या आपको कभी खून में ग्लूकोज की माऽा कैसे जांचते है यह िसखाया गया है ? िकसी एक बॉक्स
में िटक करें ।
नहीं अिनिश्चत/याद नहीं। हाँ, लेिकन कैसे यह
याद नहीं।
हाँ, पर मुझे लगता नहीं के
में अिछ तरह से कर
पाउँगा
हाँ, मुझे िवश्वास है में
कर सकता हूँ
26. आप आपके खून म ग्लूकोज की मातर्ा जांचने के िलए हमेशा कौनसा तरीका अपनाते है? िकसी एक बॉक्स म
िटक कर ।
खून या मूऽ का पिरक्षण, िसफर् िचिकत्सक के कायार्लय में
खून ग्लूकोज पट्टी से घर में मापता हूँ
मूऽ ग्लूकोज पट्टी से घर में मापता हूँ
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27. आप िकतनी बार आपके पिरक्षण के नतीजे संभल के रखते है? कृपया िनचेरेशा पर िनशान कर।
कभी नह हमेशा
आप पिरक्षण के नतीजे िकतनी बार संभलकर रखते है उस िवषय पर िटपण्णी करें।
28. आम तौर पे िदन में आपके खून में ग्लूकोज की माऽा क्या होती है ? नीचे िदयी गयी रेषा पर दो जगह
िनशान करें। पहला िनशान कम से कम माऽा दशार्येगा और दूसरा अिधकतम माऽा दशार्येगा।
३ ४ ५ ६ ७ ८ ९ १० ११ १२ १३ १४
29. कृपया आपके पिरक्षण के उपकरण के ऊपर िटपण्णी िलखे। (उदाहरण, ग्लूकोज मीटर,
िफगर िपर्ट परीक्षण, मूतर् परीक्षण)
मेरा उपकरण िवनामूल्य है
मेरे उपकरण का मूल्य कम िकया कारण
ै
और हर साल उसकी कीमत $ ................ है
मै उपकरण की पूरी कीमत
ँ
और हर साल उसकी कीमत $ ................. है
आपके उपकार की कीमत के बार म िटपण्णी िलख:
30. आपके पैर, पैर की उंगिलयाँ और नाख़ून के आरोग्य को िनचे मूल्यांिकत करें। िनचे रेषा पर
िनशान करें।
बहूत ख़राब
अवःथा
बहूत अच्छी अवःथा
३१. आप आपके पैर और पैर की उंगिलयाँ, खरोच, घाँव और नाख़ून की देखरेख के िलए िकतनी बार जांचते
है?
कभी नह हफ्ते म एक बार
साल म एक बार िदन म एक बार
३ महीने िदन म दो या ज्यादा बार
महीनेम एक बार
Australian Community Centre for Diabetes
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मधुमेह के साथ जीना-एक सवेर्क्षण
Reference: Centre for Chronic Disease Prevention and Health Advancement (2005) AusDiab: The Australian Diabetes Obesity
and Lifestyle Study: Diabetes Knowledge Questionnaire.
www.health.nsw.gov.au/resources/publichealth/surveys/au_diab_obes.pdf
31. आपकी आँखों का आरोग्य मूल्यांिकत करें। िनचे रेषा पर िनशान करें
बहूत बुरी अवःथा बहूत अच्छी अवःथा
32. क्या आप नॅशनल डायबेटीस सिवर्स ःकीम (NDSS) में रिजःशीकृत है? कोई एक बॉक्स
िटक करें ।
हाँ
ना, मुझे एन डी एस एस के बारें में नही पता
ना, मुझे एन डी एस एस में रिजःशीकृत होने की
कृपया एन डी एस एस के बारे में िटप्पणी िलखें :
यह ूश्नावली पूरीं करने के िलए धन्यवाद ।
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