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मधुमेह Mellitus के साथ वयस्कों में चिकित्सा देखभाल का ओवरव्यू
परिचय - संयुक्त राज्य अमेरिका में वयस्कों के बीच मधुमेह की व्यापकता का अनुमान 5.3 से 12.1 प्रतिशत (औसत 7.5 प्रतिशत) [1] से पर्वतमाला. हालांकि क्योंकि जुड़े mikrovaskular और makrovaskular रोग के अमेरिका की स्वास्थ्य देखभाल व्यय के लगभग 14 प्रतिशत के लिए कम से कम एक से डेढ़ जो की जटिलताओं से संबंधित हैं पर myocardial infarction, स्ट्रोक जैसे मधुमेह खातों, अंत मंच वृक्क रोग, रेटिनोपैथी, और, पैर अल्सर [2,3].
कई कारकों, सीधे संबंधित चिकित्सा जटिलताओं के अलावा, जीवन और अर्थशास्त्र की गुणवत्ता पर मधुमेह के प्रभाव में योगदान. उत्तेजित मधुमेह बीमारी की एक उच्च व्यापकता के साथ जुड़ा हुआ है [4] और प्रतिकूल प्रभावों रोजगार, अनुपस्थिति, और काम उत्पादकता [5].
इस समीक्षा मधुमेह के रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल के एक सिंहावलोकन प्रदान करेगा. विस्तृत जांच, मूल्यांकन से संबंधित चर्चाओं, और मधुमेह की जटिलताओं के उपचार के व्यक्ति को अलग से चर्चा कर रहे हैं. अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन से मधुमेह रोगियों में से स्वास्थ्य के रखरखाव के लिए दिशानिर्देश वार्षिक [6] प्रकाशित कर रहे हैं. 2 मधुमेह 2006 में प्रकाशित किए गए थे और 2009 [7,8] में अद्यतन प्रकार में आम सहमति glycemia के प्रबंधन के लिए सिफारिशें.
मधुमेह जटिलताओं के लिए मधुमेह से - मूल्यांकन दोनों macrovascular रुग्णता (रोग atherosclerosis का एक परिणाम है) और microvascular (रेटिनोपैथी, nephropathy रोग है, और न्युरोपटी). प्रकार में 2 मधुमेह, रोग घातक शुरुआत है, और अक्सर निदान में देरी है. एक परिणाम के रूप में, मधुमेह जटिलताओं microvascular मधुमेह के निदान के समय उपस्थित हो सकता है [9], और उनके आवृत्ति समय के साथ (1 ग्राफ बढ़ जाती है). इन जटिलताओं की प्रगति, धीमा किया जा सकता है लेकिन शायद नहीं रोका, हस्तक्षेपों के साथ glycemia के आक्रामक प्रबंधन जैसे, रेटिनोपैथी के लेजर उपचार, और एक के प्रशासन Angiotensin परिवर्तित एंजाइम (ऐस) अवरोध करनेवाला या Angiotensin द्वितीय रिसेप्टर अवरोधक (ARB) nephropathy के लिए. ("रोकथाम और मधुमेह रेटिनोपैथी के उपचार और देखो" 1 "मधुमेह mellitus प्रकार में Microalbuminuria" और "Microalbuminuria प्रकार में 2 मधुमेह mellitus" और "nephropathy मधुमेह के उपचार.")
नियमित नेत्र परीक्षा - मधुमेह के मरीजों के दृश्य नुकसान के लिए खतरा बढ़ जाता है, संबंधित दोनों अपवर्तक (correctable दृश्य हानि त्रुटियों के लिए) और रेटिनोपैथी.
मधुमेह रेटिनोपैथी के लिए जांच - दृष्टि के नुकसान को रोकने में लेजर photocoagulation सर्जरी की प्रभावकारिता के प्रमुख मधुमेह रेटिनोपैथी के लिए नियमित रूप से स्क्रीन के कारण है. ("Panretinal 'photocoagulation रोकथाम और मधुमेह" रेटिनोपैथी के उपचार,' पर अनुभाग देखें.)
प्रकार और नियमित नेत्र परीक्षाओं की आवृत्ति के लिए अनुशंसाएँ भिन्नता है, पर आधारित मधुमेह के प्रकार और विशिष्ट निष्कर्षों नेत्र (1 टेबल) [6] की उपस्थिति. सीरियल परीक्षाओं रेटिनोपैथी की वृद्धि हुई घटना की वजह से रोगियों में समय के साथ साथ संकेत कर रहे हैं या तो प्रकार 1 या 2 मधुमेह (2 ग्राफ) लिखें. मधुमेह रेटिनोपैथी के लिए अलग से जांच में विस्तार से समीक्षा की जाती है. ("देखें मधुमेह" रेटिनोपैथी स्क्रीनिंग के लिए.)
Correctable दृश्य हानि - एक राष्ट्रीय स्वास्थ्य और पोषण परीक्षा सर्वेक्षण (NHANES) से अमेरिका में डेटा का उपयोग अध्ययन में पाया गया कि 20 साल आयु वर्ग के रोगियों और मधुमेह के साथ पुराने का 11 प्रतिशत अपना सर्वश्रेष्ठ आंख में दृश्य (दृश्य तीक्ष्णता हानि <20/40 था के साथ ) [चश्मा 10]. हानि चश्मे या संपर्क के लिए एक पर्याप्त सुधार के पर्चे के साथ रोगियों में दो तिहाई से अधिक लेंस correctable था. इन आंकड़ों दृश्य तीक्ष्णता और मधुमेह के रोगियों में रेटिनोपैथी के लिए dilated आँख परीक्षा के अलावा अपवर्तक त्रुटि के मूल्यांकन के लिए की जरूरत को चोट के जोखिम को कम करने और जीवन की गुणवत्ता में सुधार के संकेत मिलता है.
दिनचर्या पैर परीक्षा - फुट के कारण समस्याओं संवहनी और neurologic रोग मधुमेह रोगियों में रुग्णता का एक आम और महत्वपूर्ण स्रोत हैं. व्यवस्थित कम extremities और पैर के सावधान निरीक्षण के neuropathic संवहनी और भागीदारी के लिए स्क्रीनिंग परीक्षा काफी पैर समस्याओं से रूग्णता को कम कर सकते हैं. ("मधुमेह" पैर के मूल्यांकन देखें.)
अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन से दिशानिर्देश एक व्यापक पैर परीक्षा प्रदर्शन की सिफारिश सालाना मधुमेह के रोगियों पर जोखिम अल्सर और विच्छेदन के [पेशीनगोई कारकों की पहचान 6]. इस प्रकार व्यापक पैर परीक्षा सेटिंग प्राथमिक देखभाल में पूरा किया जा सकता है और निरीक्षण, पैर दालों के मूल्यांकन, और सुरक्षात्मक सनसनी के नुकसान के लिए परीक्षण के रूप में शामिल करना चाहिए:
एक नियमित यात्रा पर पैरों के एक दृश्य निरीक्षण कर. त्वचा की अखंडता के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए और पैर की उंगलियों के बीच metatarsal मदों में, विशेष रूप से. पर्विल, गर्मी, या कैलोस गठन की उपस्थिति ऊतकों को नुकसान के क्षेत्रों का संकेत हो सकता है. बोनी विकृति, संयुक्त गतिशीलता, और चाल और संतुलन भी मूल्यांकन होना चाहिए.
परिधीय धमनी रोग के लिए स्क्रीन खंजता का एक इतिहास के बारे में पूछ रहा है और दालों पेडल का आकलन करके. एक टखने ब्रेकियल सूचकांक प्राप्त करने पर विचार परिधीय धमनी रोग के साथ कई रोगियों के रूप में स्पर्शोन्मुख रहे हैं. परिधीय धमनी रोग की उपस्थिति भी हृदय रोग का एक उच्च संभावना है पता चलता है. ("निचले छोर में noninvasive संवहनी निदान परिधीय धमनी रोग, देखें" 'अनुभाग पर टखने ब्रेकियल' सूचकांक.)
सुरक्षात्मक सनसनी के नुकसान को विशिष्ट साइटों पर एक Semmes-Weinstein 5.07 monofilament (10 जी) का उपयोग के लिए टेस्ट पैर (1 आकृति में सनसनी के नुकसान का पता लगाने के लिए), और निम्न में से कोई एक: एक 128-हर्ट्ज ट्यूनिंग कांटा का उपयोग कर कंपन, चिढ़ संवेदना, टखने की सजगता, एक biothesiometer के साथ या कंपन धारणा दहलीज. ("मधुमेह" पैर के मूल्यांकन देखें, मधुमेह न्युरोपटी के लिए स्क्रीनिंग परीक्षणों पर अनुभाग.)
रोगनिरोधी पैर की देखभाल के लिए सलाह सभी रोगियों को दी जानी चाहिए ("रोगी जानकारी देखें: मधुमेह में पैरों की देखभाल":
नंगे पैर से बचने के घर में भी जा रहा है -
एक स्नान में घुसने से पहले टेस्ट - पानी का तापमान
- छाँटो करने के लिए पैर की अंगुली के आकार toenails, एक नाखून फ़ाइल के साथ तेज किनारों को हटा दें. cuticles कटौती न करें.
धो और पैरों की जांच दैनिक -
जूते लेकिन सुखद होना चाहिए तंग और अनुकूलित अगर पैर कुरूप कर रहे हैं या अल्सर है -
- Socks फिट और दैनिक बदल चाहिए
रोगियों जो न्युरोपटी हो सकता है, एक microfilament और एक अन्य परीक्षण से असामान्य परिणामों के आधार पर या जो कैलोस या अन्य पैर विकृति मधुमेह पैर देखभाल के क्षेत्र में विशेषज्ञता के साथ चिकित्सकों के लिए है उल्लेख किया जाना चाहिए (podiatrist, नर्स, मधुमेह पैर क्लिनिक, या अन्य आधार पर, उपलब्ध स्थानीय संसाधनों पर).
microalbuminuria के लिए जांच - मूत्र प्रोटीन उत्सर्जन में वृद्धि जल्द से जल्द मधुमेह nephropathy के नैदानिक लग रहा है. दिनचर्या मूत्र dipstick, हालांकि, proteinuria लिए एक अपेक्षाकृत असंवेदनशील मार्कर, प्रोटीन का पता लगाने नहीं है जब तक उत्सर्जन / दिन 300 से 500 मिलीग्राम से अधिक है. ("Nephropathy मधुमेह के उपचार और देखो" 1 "मधुमेह mellitus प्रकार में Microalbuminuria" और "Microalbuminuria प्रकार में 2 मधुमेह mellitus".)
albumin उत्सर्जन की सामान्य दर कम से कम 20 / (15 / मिनट mcg दिन) मिलीग्राम है, मधुमेह के साथ एक रोगी में 30 और 300 के बीच लगातार मूल्यों / (20-200 / मिनट mcg दिन) मिलीग्राम है microalbuminuria बुलाया और आमतौर पर होता है का संकेत मधुमेह (nephropathy जब तक वहाँ कुछ साथ साथ मौजूद रहनेवाला गुर्दे की बीमारी है) [11]. 300 / (200 / मिनट mcg दिन) कर रहे हैं प्रकट proteinuria प्रतिनिधित्व माना मिलीग्राम से ऊपर मूल्यों [12].
Microalbumin या तो एक विशेष रूप से संवेदनशील या एक स्थान पर एक मूत्र का नमूना प्रयोगशाला जांच परख dipstick साथ द्वारा परीक्षण किया जा सकता है, के लिए एक albumin से creatinine अनुपात निर्धारित करते हैं. असामान्य परिणाम कम से कम दो या तीन बार से अधिक होना चाहिए दोहराया तीन झूठी सकारात्मक है कि [13] हो सकता है की बड़ी संख्या की वजह से छह महीने की अवधि के लिए. microalbuminuria के निदान की स्थापना एक (लगातार कम से कम दो असामान्य परीक्षण) albumin उत्सर्जन में उन्नयन के प्रदर्शन की आवश्यकता है. बुखार, व्यायाम, दिल विफलता, और गरीब glycemic नियंत्रण कारकों है कि क्षणिक microalbuminuria पैदा कर सकता है बीच में हैं [13].
Angiotensin-एंजाइम (ऐस) inhibitors और Angiotensin द्वितीय रिसेप्टर ब्लॉकर्स (ARB) परिवर्तित करने के साथ मधुमेह nephropathy के लिए प्रभावी उपचार की उपलब्धता की या तो प्रकार 1 या microalbuminuria टाइप 2 मधुमेह के लिए [14] के साथ सभी रोगियों की वार्षिक स्क्रीनिंग के लिए तर्क है.
microalbuminuria के लिए स्क्रीनिंग रोगियों में रोग के 1 मधुमेह प्रकार के साथ उभरने के बाद पांच साल के लिए टाल दिया जा सकता है क्योंकि इस समय से पहले microalbuminuria असामान्य है, कुछ सुझाव है कि रोगियों में स्क्रीनिंग टाइप 2 मधुमेह के कारण कई वर्षों के लिए कई मधुमेह से पीड़ित के साथ निदान पर शुरू करना चाहिए निदान [6] पहले.
मधुमेह nephropathy का इष्टतम उपचार के लिए विकसित जारी है. 1 मधुमेह जो microalbuminuria या अपरोक्ष nephropathy, ऐस inhibitors दोनों प्रोटीन मूत्र उत्सर्जन कम किया है और रोग (प्रगति 3A-बी) [15] ग्राफ की दर धीमी प्रकार के साथ रोगियों में. यह उचित लगता है, इसलिए, एक ऐस अवरोध करनेवाला या Angiotensin रिसेप्टर अवरोधक (ARB) के साथ चिकित्सा संस्थान, भले ही रोगी normotensive उन रोगियों जो है में है microalbuminuria या अपरोक्ष nephropathy. चूंकि इन दवाओं पूरी तरह से प्रगति को रोकने नहीं है, अतिरिक्त हस्तक्षेप आवश्यक हो सकता है जिनमें से अधिकांश सख्त glycemic नियंत्रण के रखरखाव के लिए महत्वपूर्ण है. इसी तरह के विचार टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के लिए लागू होते हैं. microalbuminuria के उपचार में विस्तार से समीक्षा की कहीं और है. ("1 मधुमेह mellitus प्रकार में Microalbuminuria और देखो" "प्रकार में 2 मधुमेह mellitus Microalbuminuria" और "nephropathy मधुमेह के उपचार.")
कोरोनरी हृदय रोग के लिए जांच - मधुमेह मधुमेह के मरीजों के साथ दोनों के लिए और अन्य जोखिम वाले कारकों की उपस्थिति के कारण अक्सर atherosclerosis के लिए एक बढ़ा जोखिम है. इसके अलावा, CHD के साथ मधुमेह के रोगियों अधिक स्पर्शोन्मुख होने की संभावना है या CHD के साथ nondiabetic रोगियों की तुलना में atypical लक्षण है. (देखें "की व्याप्तता और मधुमेह mellitus" मौन myocardial ischemia और infarction पर अनुभाग में, कोरोनरी हृदय रोग के लिए जोखिम कारकों.)
मूक ischemia की आवृत्ति होने के बावजूद, तथापि, यह साबित नहीं किया गया है कि पहचान स्पर्शोन्मुख रोग या जल्दी इस जनसंख्या में परिणामों में सुधार होगा हस्तक्षेप प्रदान करते हैं. इसके अलावा, सीएडी जोखिम (dyslipidemia, उच्च रक्तचाप, धूम्रपान, कोरोनरी रोग की प्रारंभिक सकारात्मक एडीए परिवार के इतिहास, और सूक्ष्म macroalbuminuria या की उपस्थिति द्वारा की पहचान कारकों) [6] तनाव परीक्षण या कोरोनरी इस्कीमिक निष्कर्ष पर होने की संभावना की भविष्यवाणी नहीं करते एंजियोग्राफी [16,17].
अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के दिशानिर्देशों अब "उच्च जोखिम कार्डियक तनाव परीक्षण के साथ" मधुमेह के रोगियों स्क्रीनिंग की सलाह देते हैं [6]. स्क्रीनिंग के लिए तनाव परीक्षण के साथ उम्मीदवार या परिधीय धमनी रोग मन्या का एक इतिहास के साथ रोगियों रहे हैं और 35 से अधिक उम्र के जो लोग एक आसीन जीवन शैली है और कर रहे हैं एक जोरदार व्यायाम कार्यक्रम शुरू करने की योजना बना. ("देखें मधुमेह" Mellitus के साथ रोगियों में हृदय रोग के लिए स्क्रीनिंग.)
दिशा निर्देशों के जोखिम मानदंडों के वार्षिक मूल्यांकन की सिफारिश करने वाले मरीजों के हस्तक्षेप से एस्पिरिन के रूप में लाभ हो सकता है की पहचान, ऐस inhibitors, और statin चिकित्सा, लेकिन अब सुझाव है कि इन मानदंडों को तनाव परीक्षण के लिए इस्तेमाल किया जा रोगियों की पहचान [6].
ज्ञात CHD के साथ मधुमेह के रोगियों के उपचार में विस्तार से समीक्षा की कहीं और है. ("मधुमेह mellitus में तीव्र myocardial infarction के उपचार और देखो" "मधुमेह" Mellitus के साथ रोगियों में कोरोनरी धमनी revascularization.)
MACROVASCULAR रोग का खतरा - मधुमेह के साथ पुरुषों और महिलाओं को कम करने हृदय रोग (सीवीडी) के विकास और मर जब सीवीडी मौजूद है] 18 [के लिए बढ़ा खतरा होता है. nondiabetics साथ तुलना में, मधुमेह के साथ पुरुषों और महिलाओं के जीवन (प्रत्याशा कम है सात से आठ साल से कम). टाइप 2 मधुमेह के निदान के समय में, कई रोगियों को पहले से ही macrovascular रोग के लिए एक या अधिक जोखिम वाले कारकों (मोटापा, उच्च रक्तचाप, dyslipidemia, धूम्रपान) और कई प्रकट पिछले (myocardial infarction atherosclerosis, electrocardiogram, या परिधीय पर इस्कीमिक परिवर्तन के साक्ष्य किया है संवहनी रोग) [9,19,20.] ("चयापचय (इंसुलिन प्रतिरोध सिंड्रोम या सिंड्रोम एक्स) सिंड्रोम" देखें.)
कोरोनरी हृदय रोग के लिए परिवर्तनीय जोखिम कारकों की एक संख्या का एक काउहोट में पहचान की गई 3000 प्रकार यूनाइटेड किंगडम मधुमेह भावी अध्ययन (UKPDS) 21] [से 2 मधुमेह पर. ऊपरी निचले तिहाई तीसरे रिश्तेदार के लिए इस अध्ययन से अनुमानित जोखिम अनुपात सीरम एलडीएल कोलेस्ट्रॉल, सीरम 0.6 के लिए उच्च घनत्व लेपोप्रोटीन के लिए 2.3-धूम्रपान करने वालों के लिए (एचडीएल) कोलेस्ट्रॉल, हीमोग्लोबिन A1C 1.5, 1.8 systolic रक्तचाप के लिए, और 1.4 के लिए गए थे .
इन और अन्य टिप्पणियों सुझाव है कि हृदय मृत्यु दर में पर्याप्त कमी धूम्रपान बंद, उच्च रक्तचाप और dyslipidemia के आक्रामक उपचार के द्वारा प्राप्त किया जा सकता है, और संभवत: कम खुराक एस्पिरिन दैनिक (4 ग्राफ) [22]. ('देखो Multifactorial जोखिम कारक कमी नीचे'). टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के बीच में हृदय रोग जोखिम कम करने के संबंध में, चुस्त रक्तचाप पर नियंत्रण के लाभ के सख्त glycemic नियंत्रण से लाभ जबकि पुष्टि की गई है, अंतिम तौर गया 23] [नहीं दिखा दिया है . 1 मधुमेह, DCCT / EDIC अध्ययन प्रकार के साथ रोगियों में हृदय परिणामों पर गहन glycemic प्रबंधन के दीर्घकालिक लाभ का प्रदर्शन किया, 57 प्रतिशत की पारंपरिक मधुमेह प्रबंधन के साथ तुलना में और nonfatal घातक हृदय रोग और स्ट्रोक को कम करने 24] [. ("Glycemic नियंत्रण और 1 मधुमेह mellitus प्रकार में संवहनी जटिलताओं और देखो" "Glycemic नियंत्रण और प्रकार में संवहनी जटिलताओं 2 मधुमेह mellitus" और "मधुमेह mellitus में उच्च रक्तचाप के उपचार.")
धूम्रपान बंद - संयुक्त राज्य अमेरिका में एक सर्वेक्षण में पाया गया कि सिगरेट पीने की व्यापकता nondiabetic विषयों की तुलना में मधुमेह के रोगियों के बीच में अधिक था, आयु, लिंग, दौड़ के लिए समायोजन के बाद भी, और शैक्षिक स्तर [25]. नव निदान मधुमेह के रोगियों के 25 प्रतिशत से अधिक धूम्रपान करने वालों थे. हृदय जोखिम कम करने के कई परीक्षणों के एक meta-विश्लेषण धूम्रपान की है कि बंद दिखाया अस्तित्व पर एक बहुत बड़ा लाभ था अधिकांश अन्य हस्तक्षेप (4 ग्राफ) [22] से अधिक है. इन निष्कर्षों की है कि धूम्रपान विरति सुझाव एक मधुमेह के रोगियों में जो धूम्रपान चिकित्सा के सर्वाधिक महत्वपूर्ण पहलुओं में से एक है. ("देखें और धूम्रपान और मधुमेह mellitus में हृदय जोखिम" तम्बाकू का उपयोग करें और धूम्रपान बंद के लाभ के पैटर्न ".)
एस्पिरिन - macrovascular रोग के साथ रोगियों में दैनिक एस्पिरिन चिकित्सा के व्यापक रूप से स्वीकार गुण है. उच्च जोखिम वाले रोगियों में हृदय रोग के माध्यमिक निवारण के लिए एक meta-antiplatelet चिकित्सा के randomized परीक्षण के Antithrombotic 'Trialists सहयोग से विश्लेषण से पता चला कि एस्पिरिन और सांख्यिकीय महत्वपूर्ण नैदानिक महत्वपूर्ण बाद myocardial infarction के जोखिम (एमआई में कटौती का उत्पादन), स्ट्रोक और, उच्च जोखिम वाले रोगियों (तीव्र एमआई या ischemic स्ट्रोक, गलशोथ, पूर्व एमआई या स्ट्रोक, परिधीय धमनी रोग की एक विस्तृत श्रृंखला के बीच में संवहनी मौत, और अन्य उच्च जोखिम समूहों) [26]. लाभ और हृदय रोग के माध्यमिक और प्राथमिक रोकथाम में एस्पिरिन के जोखिम ("देखें".)
मधुमेह के रोगियों के सबसेट में, वहाँ गंभीर हृदय की घटनाओं में एक nonsignificant 7 प्रतिशत कम था [26]. इसी प्रकार प्राथमिक निवारण परियोजना, एस्पिरिन (100 मिलीग्राम / दिन) मधुमेह के रोगियों के सबसेट में कुल हृदय की घटनाओं में एक nonsignificant 10 प्रतिशत की कमी 95% CI 0.62-1.26) एक 30 प्रतिशत के साथ तुलना में (0.89 आर आर, के साथ जुड़े थे में nondiabetic विषयों में कमी (0.69 आर आर, 95% CI 0.53-0.90) [27]. लाभ और हृदय रोग के माध्यमिक और प्राथमिक रोकथाम में एस्पिरिन के जोखिम ("देखें".)
इन परीक्षणों सुझाव है कि एस्पिरिन कम मधुमेह के साथ रोगियों में हृदय की घटनाओं की रोकथाम में कारगर हो सकता है. परीक्षण है कि मधुमेह के बाद शो के साथ रोगियों में विशेष रूप से दैनिक एस्पिरिन चिकित्सा के लाभ का आकलन है:
मधुमेह रेटिनोपैथी (ETDRS) के एक अध्ययन, के साथ मधुमेह हृदय रोग के बिना और के साथ रोगियों के शीघ्र उपचार में बेतरतीब ढंग से एस्पिरिन के लिए आवंटित किया गया (650 मिलीग्राम प्रतिदिन) या placebo 28 [.] सभी का इलाज किया एस्पिरिन रोगियों के बीच रिश्तेदार जोखिम था 0.91 (99 CI मृत्यु और के लिए 0.75-1.11%) 0.83 (99% CI 0.66-1.04) घातक और nonfatal myocardial infarction के लिए.
2 (मधुमेह atherosclerotic दिल की बीमारी का कोई इतिहास) प्रकार के साथ 2539 जापानी रोगियों में हृदय रोग की रोकथाम के लिए एस्पिरिन की एक परीक्षण में, मरीजों को बेतरतीब ढंग से कम खुराक (80-100 मिलीग्राम दैनिक) एस्पिरिन एक nonaspirin समूह के लिए या करने के लिए सौंपा गया था. के बाद एक औसत 4.4 अनुवर्ती वर्ष तक, वहाँ 13.6 और 17.0 किसी भी cerebrovascular, कोरोनरी, या परिधीय संवहनी atherosclerotic घटना की प्राथमिक endpoint के लिए समग्र एस्पिरिन और nonaspirin समूहों में 1000 व्यक्ति प्रति वर्ष हृदय की घटनाओं, क्रमशः (0.80 एचआर थे [95 0.58-1.10%]) [29] CI.
कम से भी उम्मीद इस परीक्षण में घटना की दर विश्लेषण के सत्ता में प्राथमिक मिश्रित परिणाम या घातक और nonfatal कोरोनरी घटनाओं के रूप में इस तरह के व्यक्तिगत परिणाम, आकलन की कमी हुई. इसके अतिरिक्त, इस अध्ययन के उच्च जोखिम के साथ हृदय पश्चिमी आबादी के लिए generalizability अज्ञात है.
धमनी रोग और मधुमेह (POPADAD) परीक्षण, 1276 प्रकार 1 या स्पर्शोन्मुख धमनी परिधीय रोग (टखने ≤ 0.99) अनियमित एस्पिरिन के लिए आवंटित किया गया (100 मिलीग्राम दैनिक) प्लस के ब्रेकियल दबाव सूचकांक के साथ टाइप 2 मधुमेह के साथ ब्रिटेन वयस्कों के प्रगति की रोकथाम में एक तरह का एंटी, अकेले एस्पिरिन, अकेले एंटीऑक्सिडेंट, या डबल placebo [30]. अनुवर्ती के एक औसत 6.7 वर्षों के दौरान, वहाँ 116 और 117 थी एस्पिरिन और nonaspirin समूहों में घातक nonfatal और हृदय की घटनाओं, क्रमशः (कोरोनरी हृदय रोग या स्ट्रोक, nonfatal myocardial infarction या स्ट्रोक, या से प्राथमिक मौत के समग्र endpoint के लिए मानव संसाधन महत्वपूर्ण अंग ischemia 0.98 के लिए ऊपर-टखने विच्छेदन, 95% CI 0.76-1.26)
इस प्रकार, मधुमेह के रोगियों में परीक्षण हृदय घटनाओं की प्राथमिक रोकथाम के लिए एक एस्पिरिन के महत्वपूर्ण लाभ नहीं दिखाते. हालांकि, दोनों जापानी परीक्षण और ETDRS लाभ सुझाव देते हैं. के साथ बड़ा परीक्षण अब अनुवर्ती करने के लिए इस मुद्दे को स्पष्ट करने की आवश्यकता है. दो बड़े मधुमेह के रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं की रोकथाम के लिए एस्पिरिन की भूमिका की जांच परीक्षण [चल 31,32] कर रहे हैं.
खून बह रहा है - एक एस्पिरिन की मुख्य प्रतिकूल प्रभावों का खून बह रहा है. संयुक्त राज्य अमेरिका 'चिकित्सकों स्वास्थ्य अध्ययन रक्तस्रावी स्ट्रोक में वृद्धि हुई है और जो 33] [एस्पिरिन लिया गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल खून बह रहा का एक बढ़ा जोखिम की ओर एक प्रवृत्ति nonsignificant मिला. जापानी ऊपर वर्णित परीक्षण में, वहाँ रक्तस्रावी (स्ट्रोक एस्पिरिन और nonaspirin समूह, क्रमशः के लिए आवंटित उन में 0.4 और 0.2 1000 व्यक्ति प्रति वर्ष घटनाओं की घटनाओं में कोई अंतर नहीं था). हालांकि, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल खून बह रहा है और रेटिना एस्पिरिन समूह में और अधिक सामान्यतः हुई है, और एस्पिरिन आधान की आवश्यकता समूह में चार मरीजों. फिर भी, जबकि मधुमेह और कई प्लेटलेट जमावट असामान्यताएं, मधुमेह रोगियों में स्ट्रोक के बहुमत के साथ जुड़ा हुआ है thrombotic हैं, प्रकृति में रक्तस्रावी नहीं] 34 [. (देखें ". की व्याप्तता और मधुमेह mellitus में कोरोनरी हृदय रोग के लिए जोखिम कारक")
एडीए - निर्देशों के आधार पर इन आंकड़ों पर, अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन निम्नलिखित दृष्टिकोण की सिफारिश की [6,35.]
एस्पिरिन (75-162 मिलीग्राम / दिन) मधुमेह रोगियों में द्वितीयक रोकथाम के लिए myocardial infarction, संवहनी बाईपास, स्ट्रोक या क्षणिक ischemic हमले, परिधीय संवहनी रोग, खंजता, या एनजाइना का एक इतिहास के साथ की सिफारिश की है.
एस्पिरिन (75-162 मिलीग्राम / दिन) में वृद्धि हुई हृदय (दस वर्ष जोखिम जोखिम में मधुमेह के साथ किसी भी मरीज में प्राथमिक रोकथाम के लिए सिफारिश की है 10 प्रतिशत>) है, जो सबसे> 50 साल के पुरुषों और महिलाओं को शामिल किया जाएगा जो 60 साल है> कम से कम एक अतिरिक्त हृदय जोखिम (जैसे कारक, सिगरेट धूम्रपान, उच्च रक्तचाप, मोटापा, अन्नसारमेह, dyslipidemia, या कोरोनरी हृदय रोग के एक परिवार के इतिहास). एडीए मान्यता है कि सबूत के इस सिफारिश का समर्थन करने के कमजोर है.
एस्पिरिन मधुमेह के रोगियों के लिए 30 लाभ के सबूत की कमी के कारण वर्ष की उम्र के नीचे की सिफारिश नहीं है, और एस्पिरिन Reye है सिंड्रोम के खतरे की वजह से 21 साल की उम्र के अंतर्गत contraindicated है.
Clopidogrel (75 मिलीग्राम / दिन) हृदय रोग के साथ रोगियों के लिए सिफारिश की है और एस्पिरिन एलर्जी प्रलेखित. ("हृदय रोग के माध्यमिक निवारण देखें: पर 'अनुभाग Clopidogrel' जोखिम कारक कम.")
इन सिफारिशों के बावजूद, रोगियों में एस्पिरिन मधुमेह के साथ का उपयोग काफी कम है: 74 और 38 प्रतिशत के साथ रोगियों में हृदय रोग या बिना क्रमशः [36].
रक्तचाप - उच्च रक्तचाप को नियंत्रित टाइप 1 में एक आम समस्या है और विशेष रूप से प्रकार में 2 मधुमेह है. अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन मधुमेह दिनचर्या हर यात्रा पर रक्तचाप मापने की अनुशंसा [6,35.] रक्तचाप के शीघ्र और प्रभावी उपचार के लिए महत्वपूर्ण है, दोनों हृदय रोग को रोकने के लिए और मधुमेह रेटिनोपैथी और nephropathy की प्रगति की दर को कम से कम.
मधुमेह और हृदय जटिलताओं की घटना 85 mmHg (5 ग्राफ) [37,38] नीचे diastolic दबाव पर कम है. कम systolic दबाव भी 120 mmHg (6 ग्राफ) [39] के नीचे एक systolic दबाव में हासिल की जटिलताओं की घटना के साथ कम से कम फायदेमंद होते हैं. इस प्रकार, सबसे अधिक मधुमेह रोगियों के लिए लक्ष्य रक्तचाप 130/80 से कम की सिफारिश mmHg है, लेकिन यह भी कम मूल्यों मधुमेह nephropathy जो प्रति दिन प्रोटीन की अधिक से अधिक 1 छ उगलना के साथ रोगियों में लाभप्रद हो सकता है. ("मधुमेह के उपचार nephropathy देखें.")
एक ऐस अवरोध करनेवाला / ARB और एक मूत्रवर्धक अक्सर उच्च रक्तचाप और मधुमेह के रोगियों में अपेक्षित लक्ष्य प्राप्त रक्तचाप मूल्यों के साथ युग्म चिकित्सा. ("मधुमेह उच्च रक्तचाप के उपचार में और देखो" "एक हृदय" घटना के लिए बढ़ा जोखिम, अनुभाग सीवीडी या कोरोनरी जोखिम बराबर में जाना के साथ 'मरीजों' पर पर रोगियों में लक्ष्य रक्तचाप.)
- Dyslipidemia लिपिड असामान्यताएं मधुमेह Mellitus के साथ रोगियों में आम हैं, और बेशक हृदय रोग के जोखिम में वृद्धि करने के लिए योगदान करते हैं. पहचान, मूल्यांकन पर विशेषज्ञ पैनल की तीसरी रिपोर्ट, और उच्च रक्त कोलेस्ट्रॉल के उपचार में भीतर (वयस्क उपचार कक्ष III, या एटीपी III) एक "कोरोनरी हृदय रोग (CHD) मधुमेह समकक्ष बनाया," इस प्रकार यह ज्यादा जोखिम उठाने वर्ग [40]. (देखें "और की व्याप्तता और मधुमेह mellitus में कोरोनरी हृदय रोग के लिए जोखिम कारक" "lipids (hypercholesterolemia सहित) द्वितीयक रोकथाम में" और "एटीपी उच्च रक्त" कोलेस्ट्रॉल का इलाज, अनुभाग के लिए 'पर III दिशानिर्देश खतरे में मरीजों की पहचान के उपचार '.)
अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन लिपिड विकारों के लिए मधुमेह रोगियों में कम से कम सालाना जांच की सिफारिश की है, और अधिक बार अगर लक्ष्यों [6,35] प्राप्त करने की आवश्यकता. प्रकट हृदय रोग के बिना व्यक्तियों में, लक्ष्य एलडीएल <100 मिग्रा / डेली (2.6 mmol / एल), प्रकट सीवीडी, एक कम एलडीएल (<70 मिग्रा लक्ष्य / डेली [1.8 mmol / एल]) के साथ रोगियों में, जबकि एक विकल्प है [6]. ट्राइग्लिसराइड का स्तर 150 मिलीग्राम / डेली (1.0 mmol / एल) और पुरुषों के लिए> 50 मिग्रा / डेली (1.3 mmol / एल) के लिए महिलाओं को बेहतर कर रहे हैं. कम जोखिम लिपिड (एलडीएल <100 / डेली [2.6 mmol / एल], एचडीएल 50 / डेली [1.3 mmol / एल] मिलीग्राम>, और ट्राइग्लिसराइड्स 150 / डेली [1.7 mmol / एल] मिलीग्राम <मिलीग्राम मूल्यों के साथ वयस्क) हो सकता है हर दो साल में जांच की.
dyslipidemia का इष्टतम चिकित्सा विस्तार में अलग से चर्चा की है. ("Lipids (hypercholesterolemia सहित) माध्यमिक" रोकथाम में, 'पर मधुमेह के उपचार में भाग' और 'लिपिड की तीव्रता हृदय "रोग के माध्यमिक निवारण में चिकित्सा कम,' पर अनुभाग सारांश और सिफारिशें 'के उपचार देखें.)
Metformin - Metformin macrovascular करने के लिए जटिलताओं के जोखिम को कम सुझाव दिया गया है, glycemic नियंत्रण पर इसके प्रभावों की स्वतंत्र. हालांकि, इस प्रभाव को दूर है से 41] [की स्थापना की. इन मुद्दों पर विस्तार से चर्चा की कहीं और कर रहे हैं. ("Glycemic नियंत्रण और प्रकार में संवहनी जटिलताओं 2 मधुमेह mellitus" देखो, पर 'अनुभाग UKPDS'.)
Multifactorial जोखिम कारक कमी - कई जोखिम कारक के हस्तक्षेप के लाभ टाइप 2 मधुमेह microalbuminuria जो अनियमित या तो परंपरागत चिकित्सा या एक गहन चिकित्सा आहार, को सौंपा गया था के साथ 160 विषयों की अपेक्षाकृत छोटे स्टेनो-2 परीक्षण में प्रदर्शन किया गया था कोरोनरी जोखिम कम करने के लिए जो निम्न [42] शामिल हैं:
कम वसा वाले आहार
उदारवादी व्यायाम करने के लिए लाइट
धूम्रपान बंद
तंग glycemic (गहन चिकित्सा के साथ लक्ष्य नियंत्रण A1C <6.5 प्रतिशत)
तंग रक्तचाप (नियंत्रण लक्ष्य <अध्ययन और <पिछले दो वर्षों के लिए 130/80 mmHg के अधिकांश के लिए 140/85 mmHg)
Angiotensin परिवर्तित एंजाइम (ऐस) अवरोध करनेवाला थेरेपी भले ही रक्तचाप की
लिपिड-कम लक्ष्य (कुल कोलेस्ट्रॉल चिकित्सा अध्ययन के सबसे अधिक है और पिछले दो साल के लिए <175 / डेली [4.5 mmol / एल] के लिए 190 मिग्रा / डेली [4.9 mmol / एल] मिलीग्राम <; लक्ष्य <150 मिलीग्राम सीरम ट्राइग्लिसराइड उपवास / डेली [1.7 mmol / एल])
एस्पिरिन
विटामिन सी, विटामिन डी, फोलेट, और picolinate क्रोम
दो समूहों के बीच मतभेद पाया glycemic नियंत्रण (पारंपरिक चिकित्सा के साथ A1C बनाम 0.2 -0.5 प्रतिशत) में गहन चिकित्सा के साथ काफी अधिक सुधार का पता चला, रक्तचाप नियंत्रण (-14/12 बनाम -3 / mmHg 8), और कुल कोलेस्ट्रॉल ( -50 बनाम -3 मिग्रा / डेली [-1.3 बनाम -0.08 mmol / एल]).
7.8 साल का एक मतलब है, गहन चिकित्सा पर रोगियों में प्राथमिक हृदय मौत, nonfatal एमआई, कोरोनरी धमनी बाईपास के समग्र अंत बिंदु में एक महत्वपूर्ण कमी कलम बांधने का काम, percutaneous कोरोनरी हस्तक्षेप किया था, स्ट्रोक, विच्छेदन, या परिधीय संवहनी सर्जरी (18 बनाम 38 प्रतिशत , 0.47 मानव संसाधन, 95% CI 0.22-0.74). उल्लेखनीय कटौती भी nephropathy, रेटिनोपैथी की प्रगति में देखा गया था, और autonomic न्युरोपटी. (उपयुक्त विषयों को देखें).
अध्ययन के हस्तक्षेप के बाद समाप्त हो गया, शेष 130 रोगियों एक अवलोकन अनुवर्ती (5.5 वर्ष) का अध्ययन है, जो समय के दौरान सभी प्रतिभागियों को गहन multifactorial इलाज regimens पालन प्रोत्साहित किया गया में भाग लिया [43]. अनुवर्ती अवधि के अंत में, A1C मूल्यों इसी तरह के थे कि पहले गहन और पारंपरिक (7.7 और 8.0 चिकित्सा प्रतिशत, क्रमशः के लिए आवंटित समूहों में). रक्तचाप, शरीर मास इंडेक्स (बीएमआई), और उपवास सीरम कोलेस्ट्रॉल और ट्राइग्लिसराइड्स भी थे समान.
पूरे अनुवर्ती अवधि (13.3 वर्ष) के दौरान, वहाँ गहन चिकित्सा समूह (0.54 मौत के लिए जोखिम अनुपात, 95% CI 0.32-0.89 में 30 बनाम 50 प्रतिशत) कम (निधन) थे. गहन चिकित्सा हृदय भी मृत्यु का एक कम जोखिम (0.43 मानव संसाधन, के साथ जुड़े थे 95% CI 0.19-0.94), जो एक पूर्वनिर्धारित माध्यमिक endpoint था. मधुमेह रेटिनोपैथी, nephropathy की प्रगति, और autonomic न्युरोपटी गहन समूह में कम बार हुई. इन परिणामों multifactorial जोखिम में कमी के एक निरंतर लाभ सुझाव देते हैं.
सबूत के बावजूद कि आक्रामक जोखिम कारक कमी दोनों सूक्ष्म मधुमेह के रोगियों में macrovascular और जटिलताओं के जोखिम को कम करती है, मरीजों के विशाल बहुमत के लिए A1C लक्ष्यों को प्राप्त नहीं है, रक्तचाप को नियंत्रित करने की सिफारिश करते हैं, और dyslipidemia का प्रबंधन. यह उल्लेखनीय है कि अवलोकन स्टेनो अध्ययन में केवल एक ही मरीज के ऊपर वर्णित अनुवर्ती के अंत में सभी पांच उपचार लक्ष्यों तक पहुँच जाता है. इस प्रकार, नए सिरे से multifactorial जोखिम कारक कमी रणनीतियों टाइप 2 मधुमेह के पाठ्यक्रम में शीघ्र लागू करने के प्रयास आवश्यक हैं. (देखभाल के 'देखो पर्याप्तता' के नीचे.)
Glycemic नियंत्रण
निगरानी और नियंत्रण की डिग्री प्रोग्राम - मधुमेह नियंत्रण और जटिलताओं परीक्षण (DCCT) जैसे भावी, randomized नैदानिक परीक्षण, यूनाइटेड किंगडम भावी मधुमेह (UKPDS) अध्ययन, और Kumamoto अध्ययन दिखा दिया है कि गहन चिकित्सा glycemia परिणामों के निचले स्तर के उद्देश्य में रेटिनोपैथी, nephropathy की कम दरों, और न्युरोपटी [44-47]. A1C में हर 1 प्रतिशत ड्रॉप बेहतर परिणामों के साथ जुड़े थे और वहाँ कोई सीमा प्रभाव था. इन लाभों के लिए गंभीर 1 मधुमेह प्रकार में विशेष रूप से गहन (चिकित्सा के साथ जुड़े hypoglycemia के खतरे के खिलाफ वजन होना चाहिए). हालांकि इन अध्ययनों में गहन हस्तक्षेप के लक्ष्य normoglycemia एक A1C 6.1 प्रतिशत से भी कम के साथ था, औसत A1C इन परीक्षणों के गहन चिकित्सा समूहों में प्राप्त लगभग 7 प्रतिशत था. ("Glycemic नियंत्रण और 1 मधुमेह mellitus प्रकार में संवहनी जटिलताओं और देखो" "'Glycemic नियंत्रण और प्रकार में संवहनी जटिलताओं 2 मधुमेह mellitus" पर अनुभाग, hyperglycemia और microvascular रोग.)
मधुमेह में हृदय रोग के खिलाफ संरक्षण के लिए तंग glycemic नियंत्रण के महत्व DCCT / 1 मधुमेह [24] प्रकार के लिए EDIC अध्ययन में स्थापित किया गया है. हृदय जोखिम को कम करने में glycemic नियंत्रण की भूमिका लंबे समय से खड़ी टाइप 2 मधुमेह के रोगियों के लिए नहीं किया गया है स्थापित किया है. ("Glycemic नियंत्रण और प्रकार में संवहनी जटिलताओं 2 मधुमेह mellitus" देखो, पर 'अनुभाग Macrovascular' बीमारी.)
इन आंकड़ों के आधार पर, अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के बाद [6] की सिफारिश की गई:
उद्देश्य सामान्य या सामान्य glycemia पूंजी प्राप्त करने के लिए <7 प्रतिशत की A1C लक्ष्य के साथ. और अधिक कड़े लक्ष्यों (यानी, एक सामान्य A1C, <6.1 प्रतिशत) व्यक्तिगत रोगियों में माना जा सकता है. कम कठोर उपचार लक्ष्यों रोगियों के लिए उपयुक्त गंभीर hypoglycemia, सीमित जीवन संभावना के साथ रोगियों के एक इतिहास के साथ हो सकता है, बहुत ही बच्चों या पुराने युवा वयस्कों, और comorbid शर्तों के साथ व्यक्तियों. ("बुजुर्गों" के वयस्कों में मधुमेह के उपचार देखो, 'अनुभाग पर और Glycemic लक्ष्यों' Glycemic नियंत्रण और प्रकार में संवहनी जटिलताओं 2 मधुमेह mellitus "पर अनुभाग में, Glycemic लक्ष्यों '.)
प्राप्त एक A1C कम से कम दो बार वाले मरीजों के इलाज के लक्ष्यों को बैठक कर रहे हैं और जो में वार्षिक स्थिर glycemic नियंत्रण है, और रोगियों को चिकित्सा जिसका बदला या जो glycemic लक्ष्यों को पूरा नहीं कर रहे हैं में त्रैमासिक.
टाइप 2 मधुमेह में nonpharmacologic चिकित्सा - वहाँ तीन प्रकार में रक्त शर्करा का nonpharmacologic उपचार के लिए 2 मधुमेह के प्रमुख घटक हैं. ("प्रकार में रक्त ग्लूकोज की प्रारंभिक प्रबंधन 2 मधुमेह mellitus, देखो" अनुभाग 'पर गहन जीवन शैली' संशोधन:
आहार संशोधन
अभ्यास
वजन में कमी
glycemic नियंत्रण करने के लिए, जीवन शैली में इन परिवर्तनों बिगड़ा ग्लूकोज सहनशीलता की भी धीमी गति से प्रगति में सुधार करने के लिए मधुमेह [प्रकट इसके अलावा 48]. ("भविष्यवाणी और प्रकार की रोकथाम 2 मधुमेह mellitus देखो"). आहार और व्यायाम के रोगियों में चिकित्सा के लिए महत्वपूर्ण 1 मधुमेह प्रकार के साथ घटक हैं. ("1 मधुमेह mellitus प्रकार में पोषाहार विचारों और देखो" "पोषाहार विचारों प्रकार में 2 मधुमेह mellitus" और व्यायाम के प्रभाव "मधुमेह mellitus में वयस्कों में.")
निरंतर वजन घटाने का सबसे बड़ा डिग्री में मधुमेह के परिणामों के साथ मोटे मरीजों की शल्य चिकित्सा उपचार, और समानांतर में, रक्त शर्करा नियंत्रण में सबसे बड़ा सुधार.
